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Identificado
Anônimo
Ouvidoria
Qual seu tipo de relacionamento com o Instituto Alcance?
ACOMPANHANTE
COLABORADOR
FORNECEDOR (TERCEIRIZADO)
PACIENTE
SERVIDOR PUBLICO
Nome
Email
Telefone/Celular
Descreva o que aconteceu
Unidade (Local da ocorrência)
HOSPITAL DE PORANGATU
HOSPITAL DE SAO MIGUEL DO ARAGUAIA
INSTITUTO ALCANCE
Departamento da ocorrência
ATENDIMENTO GERAL
Quando aconteceu? (data dd/mm/aaaa)
Desde quando isso acontece?
Como tomou conhecimento do assunto?
Existem pessoas envolvidas?
Sim
Não
Pessoas envolvidas
Algum responsável está ciente sobre o assunto?
Sim
Não
Nome do responsável
Poderia citar alguma testemunha (nome, telefone)?
Sim
Não
Nome/Telefone testemunhas
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